Dès 1939 Takagi rapporta l’exploration arthroscopique d’une cheville. Quelques années auparavant Burman lors d’une étude sur le cadavre avait conclu que l’arthroscopie ne serait pas réalisable en raison de la faible taille de l’articulation.

En 72 Watanabe rapporte la première serie de 28 patients puis de nombreux auteurs comme CHEN (1), ANDREWS (2), CONTI (3), PARISIEN (4) et bien d’autres rapportèrent leur expérience de cette arthroscopie au grès des progrès de la technologie des arthroscopes, de l’instrumentation et de la video.

Les ablations de corps étrangers et les lavages articulaires associés à des “débridements” ont été les premières indications rapportées.

I - LES CORPS ETRANGERS

L’ablation des corps étrangers fut une des premières indication de l’arthroscopie de cheville. Dès 1982 McGinty (5)et Parisien (6) rapportaient leurs expériences et concluaient à l’intérêt de la technique.

A - ETIOLOGIE

Les corps étrangers peuvent être soit cartilagineux soit ostéocartilagineux. Les différentes causes de corps étrangers intra articulaires sont :

1 la chondromatose

Tout le monde et JAFFE le premier, est d’accord pour appeler CHONDROMATOSE: une métaplasie synoviale qui produit des corps cartilagineux arrondis qui vont être accouchés par la synoviale et libérés progressivement dans la cavité articulaire. Le nombre de corps étranger est variable pouvant atteindre plusieurs centaines. Il s’agit le plus souvent d’une affection qui évolue suivant trois phases suivant la classique classification de MILGRAM (7): phase de croissance intra synoviale des chondromes,

phase de libération des chondromes,

phase de maturation des chondromes libérés qui peuvent s’ossifier pendant que la synoviale est redevenue normale.

Cette localisation est rare au niveau de la cheville et Holm (8) rapporte en 76 un cas de chondromatose synoviale de la cheville.

2 l’Ostéochondromatose

L'OSTÉOCHONDROMATOSE se définit comme la présence de corps étrangers intra articulaires radio opaques. Ceux ci ont un centre ostéo médullaire avec un pourtour cartilagineux.

Celle ci peut être primitive si aucun facteur synovial , traumatique ou dysplasique n’est retrouvé.

Dans la majorité des cas, l’ostéochondromatose semble secondaire:

• soit à une chondromatose en fin d’évolution ,
• soit à une arthrose
• soit à une dysplasie épiphysaire
• soit à une fracture chondrale dans le cadre des accidents sportifs.

3 Les fractures chondrales

On les rencontre dans les séquelles d’entorse avec découverte de fragments cartilagineux libres pouvant parfois être de véritables decalottements des surfaces articulaires laissant l’os sous chondral à nu sur des surfaces parfois importantes. Négligées elles aboutissent à de véritables chondrolyses dont le pronostic est mauvais.

 

4 les fractures Ostéochondrales du dome ou LODA dans certains cas peuvent se manifester par un tableau clinique voisin

B - LA CLINIQUE

Elle associe le plus souvent: des douleurs de type mécanique, avec le plus souvent un début progressif, associées à des blocages brefs ou des pseudo blocages, des gonflements qui correspondent à des épisodes d’hydarthrose et enfin une limitation progressive des amplitudes.

La notion de traumatisme est parfois retrouvée, le plus souvent il s’agit d’un traumatisme révélateur d’une ostéochondromatose sous jascente.

Les fragments libres post traumatiques s’apparentent à des lésions du dôme de l’astragale.

L’évolution est souvent longue s’étalant parfois sur plusieurs années avant que le diagnostic soit fait. Ce diagnostic est confirmé par l’imagerie.

La biologie est négative .

C - IMAGERIE

La confirmation de la présence des corps étrangers se fait dans la majorité des cas sur les radios standards sauf dans les chondromatoses dans les formes synoviales pures, nécessitant un arthroscanner voire un arthro IRM. L’arthroscanner est considéré dans cette pathologie comme le “gold standard”.

Il permet de visualiser les chondrome ou ostéochondromes de préciser leurs rapports avec la cavité articulaire, permettant de préciser leur siège intra articulaire ou intra capsulaire.

Il faut savoir les distinguer sur les coupes d’arthroscanner des franges de synoviales hypertrophiques souvent fréquentes qui peuvent donner des images noires au sein du produit de contraste.

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D - DIAGNOSTIQUE ARTHOSCOPIQUE

L’arthroscopie retrouve les corps étrangers anterieurs le plus souvent , parfois postérieurs , le plus souvent il s’agit d’osteochondromes, parfois des fragments chondraux isolés voire osteochondraux dans certaines étiologies traumatiques.

E - TRAITEMENT

Il repose sur l’ablation des corps étrangers à la pince. Il est parfois nécessaire de désynovialiser ou de libérer certains corps étrangers partiellement inclus dans la synoviale.

Il faut être prudent sur les gestes antérieurs en raison de la proximité du paquet vasculo nerveux antérieur.

On peut discuter une synovectomie partielle dans les formes intra synoviales de la chondromatose. Certains complètent par une synoviorthèse à l’acide Osmique ou isotopique sans que leurs efficacité ait été véritablement prouvée.(9,10)

Les suits sont le plus souvent simples, l’appui se refait dès le lendemain avec parfois un appui aidé les premiers jours. Une rééducation peut être necessaire surtout si existait une perte d’amplitude en pré-opératoire.

Les Résultats cliniques sont fonction de :

• l’évolutivité d’une éventuelle chondromatose à forme synoviale pure
• l’atteinte associée ou non de lésions chondrales

Lorsque le cartilage est de bonne qualité, les résultats sont bons ou très bons avec récupération des amplitudes.

Les complications sont rares et ne sont pas propres à l’étiologie, elles sont les mêmes que pour les autres arthroscopies de cheville, voire même moins fréquentes en raison du peu d’agressivité du geste.

EXPERIENCE PERSONNELLE

Sur 162 arthroscopies de cheville, seules 122 ont été exploitables car beaucoup ont été perdues de vue surtout dans les premières années du fait du changement de lieu d’exercice et de la fréquence de malade ne venant pas de la région parisienne, ne répondant pas aux différents courriers de rappel lors des précédentes enquêtes lors de la thèse de P HEGY (11) en 86 ou de mémoires effectués sur le sujet.

Dans cette série ont été retrouvé 40 cas d’ablation de corps étrangers avec un recul moyen de 17 mois (6 à 62 mois) dont les résultats ont été:

• mauvais dans 3 cas en raison d’une chondropathie de stade 4 étendue
• moyens dans 4 cas toujours en raison de l’association avec des lésions chondrales de stade 3 à 4
• bons ou très bons dans les autres cas, car le cartilage était de bonne qualité.

Il a été retrouvé 3 cas de chondromatose synoviale pure dont deux avec évolution vers une ostéochondromatose qui avait produit plus de 15 corps étrangers. Il n’a jamais été nécessaire de faire de synoviorthèse dans ces cas.