Conditions générales: lieu, conditions d'asepsie

Les conditions générales de la pratique de la biopsie synoviale de cheville sont les mêmes que celles qui régissent les autres biopsies. Ces biopsies doivent avoir lieu dans une salle réservée à l'usage des biopsies ou dans un salle d'opération.

Un bilan pré opératoire comportant une hémostase, une recherche d'antécédents allergiques généraux, un examen de l'état cutané en regard seront systématiques.

Une prémédication reste de toute façon préférable pour un meilleur confort du patient.

L'asepsie cutanée est rigoureuse, avec une épilation ou un rasage LARGE de la zone opératoire et élimination des patients ayant des contre indications locales : boutons , excoriations etc...

Il est parfois nécessaire de savonner la peau avant de la désinfecter. Quant à la désinfection cutanée, elle sera large à l'alcool iodé ou à une solution de povidone Iodé. Rappelons qu'en cas d'allergie à l'iode, l'utilisation d'un autre antiseptique cutané ( Oxyquinol à 2% par exemple) est possible.

Anesthésie Locale

Un flacon de 20 cc de Xylocaïne à 1% est le plus souvent suffisant. L'anesthésie des plans cutanés et sous cutanés se fait avec une aiguille 24 5/10. La ponction ou l'injection intra articulaire de Xylocaïne se fait avec une aiguille de 50 * 8/10, permettant une distension de la cavité articulaire.

Il faut toujours attendre 2 à 3 minutes avant de continuer la procédure afin de permettre à l'anesthésique d'agir.

Matériel

Nous utilisons le Trocart de Parker et Pearson composé d'une gaine, de son mandrin, de la pièce tubulaire munie d'une fenêtre latérale permettant de recueillir les fragments synoviaux par aspiration.

Cette aspiration est effectuée par une seringue vissée sur la pièce tubulaire du Trocart.

Il est possible d'utiliser une pince de Watanabe de 200 mm de long et de 22/10 ème que l'on passera par l'intermédiaire de sa gaine.

Voie d'abord

Nous utilisons la même voie d'abord antero-interne, que pour la mise en place de l'arthroscope dans les arthroscopies de chevilles.

Les repères sont marqués au crayon dermo graphique.

- l'interligne tibio tarsien

- le tendon du jambier antérieur

La voie d'abord se situera au niveau de l'interligne tibio tarsien, au ras du tendon du jambier antérieur pour éviter le nerf et la veine Saphène interne.

Technique

Le patient est en décubitus dorsal, la jambe est calée par des coussins latéraux et sous le genou, pour que la cheville reste bien face à l'opérateur et ne tourne pas en rotation externe, comme elle a tendance de le faire spontanément.

Une fois la désinfection cutanée réalisée, les champs sont installés laissant libre la face antérieure de cheville.

Le point d'introduction est repéré comme nous l'avons vu précédemment. L'anesthésie des plans cutanés puis sous cutanés est réalisée. L'aiguille est ensuite introduite d'avant en arrière et de dedans en dehors vers le centre de l'articulation .

Si possible avant que l'anesthésique soit injecté, une tentative d'aspiration du liquide articulaire est effectuée et l'éventuel liquide prélevé est transmis pour analyse.

L'aiguille restant en place, la Xylocaïne est injectée sous une pression modérée. Un signe du reflux signerait, si un doute persistait, la bonne position de cette aiguille.

Une incision cutanée de quelques millimètres avec une lame de "11" permet un passage aisé des plans cutanés et sous cutanés.

La capsule est franchie grâce au Trocart pointu du Parker et Pearson ou du Watanabe. Le reflux de la Xylocaïne par cette gaine montre que la gaine du Trocart est en intra articulaire.

Dans le cadre du Parker et Pearson , on procédera comme pour les autres articulations. Pour le Watanabe, le geste est encore plus simple puisqu'il suffit d'introduire la pince en intra articulaire, sentir le contact avec la synoviale pour faire un prélèvement valable.

Il est possible de déplacer l'instrument dans la cavité articulaire pour avoir des prélèvements venant d'endroits différents, ce qui augmente les chances d'avoir une biopsie de bonne qualité.

Plusieurs fragments seront prélevés et une fois le prélèvement suffisant, la gaine sera retirée.

La fermeture de la peau sera effectuée par des adhésifs et un pansement compressif sera conservé pendant 2 à 3 h. L'appui est immédiat, la marche sera autorisée le lendemain pour éviter un épanchement .

Les adhésifs seront conservés 6 jours.

Complications et Incidents

Ils sont rares pour ne pas dire exceptionnels. On ne doit pas voir de sepsis et les hématomes seront évités si on prend garde à ne pas passer au travers du réseau veineux superficiel.

Il est rare que les rameaux du nerf Saphène interne soit touché. Dans ce cas il est possible d'avoir des névromes avec des douleurs rebelles.

Quelques cas de douleurs résiduelles ont été rapporté chez des patients qui ont repris la marche trop rapidement.

Indications

Ce sont les mêmes que dans les autres biopsies